حذف غربالگری میل به فرزندآوری در سنین بالا را کاهش می‌دهد/پزشکان مجبورند غربالگری را تجویز کنند!

«غربالگری» در دوران بارداری این روزها بعد از اخبار کرونا در صدر اخبار پزشکی کشور است که یک پای آن در مجلس شورای اسلامی است. شنیده‌ها حاکی از این است که مجلسی‌ها دنبال وضع قوانین جدیدی درباره این آزمایش در کشور هستند.

آزمایش «غربالگری» در دوران بارداری یکی از از آزمایش‌های مهم و البته گران‌قیمتی است که خانواده‌ها در چندسال اخیر حساسیت ویژه‌ای روی آن دارند و حتی به ناچار برایش حسابی دست به جیب شده‌اند. آزمایشی که انواع مختلفی دارد و همه بیمه‌ها حاضر به پرداخت حق بیمه برای آن نیستند. برخی مجلسی‌ها معتقدند انجام غربالگری از سوی پزشکان به مادران تحمیل می‌شود و اگر مادر نخواهد مراحل غربالگری را انجام دهد پزشکان از ادامه همکاری با وی سرباز می‌زنند چون نمی خواهند در صورت معلولیت کودک مسوولیت متوجهشان باشد. از طرفی پزشکان نیز این گله را دارند که چون خانواده نوزاد در صورت معلولیت نوزادشان خواهان شکایت از پزشک هستند و در قانون نیز این الزام وجود دارد که پزشک غربالگری را تجویز کند، پزشک چاره‌ای جز این ندارد. چون در صورت بی‌گناهی در معلولیت نوزاد و بعد از شکایت خانواده باید به مراجع قانونی پاسخ بدهند.

با اینکه در ابتدا به نظر می‌رسید مجلسی‌ها قصد دارند بند الزام آور و اجباری بودن غربالگری را از قانون حذف کنند اما خبرهای تازه حاکی از آن‌است که حتی امکان حذف غربالگری و حتی ممنوعیت تجویز آن نیز وجود دارد. موضوعی که قطعا چالش‌های فراوانی را در روزهای پیش‌رو خواهد داشت. از دکتر فاطمه محمدنجار و دکتر زینا اسفندیاری از متخصصان مطرح زنان و زایمان درباره غربالگری و حذف آن پرسیدیم.

 دکتر فاطمه محمدنجار؛ متخصص زنان و زایمان

غربالگری یک آزمایش علمی خوب است نباید دچار افراط و تفریط شویم

دکتر محمدنجار معتقد است آزمایش غربالگری یک آزمایش علمی است که برای بارداری در سنین بالا توصیه می‌شود چون بچه‌های سندروم داون بیشتر در والدینی که سن بالایی دارند مشاهده می‌شود:««غربالگری چیز بدی نیست. یک آزمایش علمی است که دانشمندان حوزه پزشکی آن را کشف کرده‌اند. شما در این آزمایش با نمونه‌گیری خون و سونوگرافی مخصوص می‌توانیم از وجود بچه مبتلا به سندروم داون مطلع شویم. پس به نظر من این دانشمندان به انسانیت خدمت کرده‌اند. نباید نسبت به چنین آزمایش علمی افراط و تفریط داشت. متاسفانه در کشور ما یا از این‌ ور بام می‌افتند یا از آن ور بام! زمانی که ما غربالگری را شروع کردیم به حدی در این موضوع افراط کردیم که برخی مراجعین ما خیال می‌کنند این غربالگری سلامتی فرزندشان را صد‌درصد تضمین می‌کند. این یک تفکر غلط است. در صورتیکه غربالگری که ما در هفته 11 تا 13 انجام می‌دهیم فقط برای سندوم داون و یا تیریزومی نوع 13 و 18 است. تیریزومی هم که بچه بعد از به دنیا آمدن مدت کوتاهی بیشتر زنده نیست و از بین می‌رود. می‌ماند سندروم داون که اکثرا در خانم‌های سنین بالا مشاهده می‌شود. پس چون سن بارداری بالا رفته متاسفانه میزان احتمال سندروم داون هم بیشتر شده ‌است.»

پزشکان مجبورند آزمایش‌های غربالگری تجویز کنند

دکتر ترس پزشکان از نتیجه به دنیا آمدن نوزاد دارای معلولیت و عواقب قانونی که برایشان دارد را باعث تجویز غربالگری 99درصد در نسخه‌های پزشکی می‌داند. در صورتیکه این غربالگری برای همه افراد نیاز نیست:«غربالگری مرحله به مرحله است. اینطور نیست که یک چیز واحد برای همه باشد. یکسری آزمایش وجود دارد که ما به آن می گوییم آزمایش «دابل مارکر» که این آزمایش در هفته‌های 11 تا 13 همراه با یک سونو که به سونوNT شناخته می‌شود انجام می‌شود. این آزمایش حدود 88 درصد دقت دارد. اما آزمایش دیگری هست به نام نیفتی یا NIPT که کیت آن وارداتی است و حدود سه میلیون و هشتصد هزارتومان در می‌آید هم انجام می‌شود که حدود 99درصد دقت دارد.

این را بدانید در کنار اینکه در کشور ما اگر خانواده‌ای فرزند مبتلا به سندروم داون به دنیا می‌آورد می‌تواند از پزشک شکایت کند، پزشکان به همین منظور می‌ترسند و برای همه مراجعین‌شان آزمایش غربالگری می‌نویسند. حتی اگر خود پزشک هم مقصر نباشد باید کلی دادگاه برود و بیاید و حتی در برخی موارد تهدید شامل پزشکان هم می‌شوند. از این رو واقعا ترجیح می‌دهند مریض را قانع کنند که آزمایش 99درصدی را بنویسد و همه چیز مشخص شود. وقتی این قانون وجود دارد پس غربالگری هم اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند. متاسفانه عده‌ای گمان می‌کنند پزشک مقصر بوده که فرزندشان دچار سندروم داون شده‌است.»

 حذف غربالگری پاک کردن صورت مساله است

همه‌گیر شدن غربالگری باعث شده تمایل به غربالگری‌ 99درصد میان افراد با ریسک پایین هم وجود داشته باشد اما دکتر نجار معتقد است که حذف کلی چنین آزمایشی زیاده روی است و کار صحیحی نیست:« مشکل قانونی و همه‌گیر شدن نسخه غربالگری آنقدر آن را میان مردم ما به مهم کرده است که وقتی به خانم باردار می‌گوییم که باتوجه به وضعیت شما احتمال سندروم داون برای شما یک دویست و پنجاهم و یا یک هزاروصدم است قبول نمی‌کند و حتی حاضر است فرش زیرپایش را بفروشد تا غربالگری پرهزینه انجام دهد و واقعا بار مالی زیادی را به خانواده‌ها و حتی جامعه تحمیل کرده ‌است. حتی اگر ما بیمه‌ها را مجبور کنیم که هزینه غربالگری را پرداخت کنند بازهم این کیت خارجی است و ارز از کشور خارج می‌شود. پس از اصل موضوع نباید خارج شد. باید بررسی کرد که غربالگری چه مسائلی را کنار خودش دارد و باید آن را حل کرد. حذف و ممنوعیت غربالگری هم اصلا صحیح نیست و پاک کردن صورت مساله است. بلکه باید اصلاحات قانونی انجام شود. اینطور نباشد که وقتی بچه‌‌ای ناسالم به دنیا آمد پزشک مقصر شناخته شود و جواب پس بدهد در حالی که پزشک مقصر نبوده است.»

به جای ممنوعیت غربالگری، آن‌ را ساماندهی کنیم

دکتر نجار درباره زمزمه‌های ممنوعیت و حذف قانونی غربالگری می‌گوید:«شنیده می‌شود که حالا بعد از مدتی فشار و تحمیل غربالگری، قرار است به سمت ممنوعیت آن برویم. خب این رفتار واقعا عجیب است. این باز هم افتادن از سمت دیگر پشت‌‌بام است. مگر می‌شود یک آزمایش علمی را ممنوع کرد؟ بهتر است به جای یک روز اجبار و یک روز ممنوعیت به فکر ساماندهی آن باشیم. بارداری در ایران خوشبختانه همچنان میانگین سنی کمتری نسبت به میانگین سنی بارداری در جهان دارد. در کشورهای مختلف هم غربالگری 99درصد را فقط برای کسایی توصیه می‌کنند که سن‌شان بالای 35 سال است. ما هم می‌توانیم در قانون به این موضوع فکر کنیم. غربالگری99درصد یا NIPT را فقط برای بالای 35 سال و یا کسانی که ریسک بارداری دارند لحاظ کنیم و بقیه همان آزمایش 88درصدی را بدهند.»

حذف غربالگری میل به فرزندآوری را کاهش می‌دهد

با اینکه هنوز دلیل مشخصی برای حذف غربالگری از سوی مجلسی‌ها گفته نشده ‌است، دکتر نجار معتقد است که اگر این حذف و ممنوعیت به خاطر سیاست‌های افزایش جمعیت است با این کار نتجه معکوس خواهد گرفت:«ممنوعیت غربالگری تبعات خوبی ندارد. یک خانم 40 ساله یا 45 ساله که می‌‌خواهد یک بچه بیاورد بعد از ممنوعیت از ترس اینکه فرزندش سندروم داون می‌شود اصلا دیگر نمی‌خواهد بچه‌دار شود. یا اگر وضع حاملگی خوبی داشته باشد به ترکیه و دبی می‌رود و در آنجا و یا به شکل قانونی جنینش را سقط می‌کند. مراجع تقلید نیز به خوبی در این حوزه ورود کرده‌اند و گفته‌اند که قبل از دمیدن روح  در صورت داشتن مشکل جدی در نوزاد سقط مانعی ندارد. پس نمی‌شود تندروی کرد.کسانی که به فکر ممنوعیت غربالگری هستند در راستای سیاست افزایش جمعیت این کار را می‌کنند. بله ما به افزایش جمعیت و بالارفتن زادو ولد نیازمندیم. مگر نیازمند نسل سالم و نخبه نیستیم؟ پس چرا جلوی آزمایش‌های علمی که سلامت جنین را می‌سنجد می‌گیریم. ضمن اینکه با حذف این آزمایش علمی دقیقا برعکس عمل کرده‌ایم. وقتی خانواده‌ای می‌فهمد که نمی‌تواند صحت سنجی کند دیگر میل به فرزندآوری کم می‌شود به خصوص در کسانی که بالای 35 سال هستند. یا در این سن رغبت نمی‌کنند بچه دوم و سوم بیاورند.»

اصلاح قانون و تخصیص غربالگری 99درصد برای افراد با ریسک بالا

دکتر نجار در پایان دو پیشنهاد برای ساماندهی غربالگری در کشور ارائه داد:«به نظر من برای ساماندهی به وضعیت غربالگری باید اول از همه مسائل قانونی غربالگری حل شود. پزشکان را مقصر نکنیم که مجبور شوند برای هر مراجعه کننده‌ای آزمایش غربالگری بنویسند. چون در صورت مشکل باید حتی اگر مقصر هم نباشند از کار بیفتند و مطب‌شان را ببندند تا به دادگاه پاسخگو باشند. شرایطی باید فراهم شود که ما تنها به سمت همان آزمایش 88درصدی برویم که اکتفا می‌کند و در خودر کشور انجام می‌شود. در مرحله دوم هم ممنوعیت یکباره برای یک آزمایش علمی غلط است. غربالگری آزمایش‌های مختلفی دارد. بهتر است شرایطی فراهم شود فقط افرادی که ریسک بالایی دارند و یا آزمایش‌های اولیه‌شان مشکوک بوده و سن‌شان بالاست غربالگری 99درصدی را انجام دهند. بقیه به سمت غربالگری ساده تر 88درصدی بروند و در صورت نیاز دومی را بدهند. اما سد کردن یک آزمایش علمی حرکت خوبی نیست و استرس خانواده‌ها را برای بچه‌دار شدن افزایش می‌دهد و میلشان را کم می‌کند.

 دکتر زینا افراسیاب؛ متخصص زنان و زایمان

سقط‌های نتیجه غربالگری را پزشکی قانونی تایید می‌کند نه دکتر!

دکتر افراسیاب معتقد است آزمایش غربالگری انواع دارد و موارد مشکوک هم به راحتی نمی‌توانند سقط کنند. این دکتر زنان درباره سقط جنین‌های ناشی از غربالگری می‌گوید:«غربالگری یک نوع نیست که بخواهیم به صورت کلی درباره آن صحبت کنیم، ما یک آزمایش غربالگری اولیه داریم که اگر نتیجه آن مشکوک بود به آزمایش غربالگری بالادستی خودش یعنی آزمایش NIPT ارجاع داده می‌شود. اگر بازهم نتیجه این آزمایش که دقت بسیار بالایی نزدیک 99درصد دارد هم مشکوک بود به آزمایش آمینوسنتز ارجاع داده می‌شود تا همه جوره از جواب ژنتیکی مطمئن شوید که بچه یک مشکل قطعی ژنتیکی و یا یک مشکل ساختمانی منافی با حیات دارد. آن وقت نتیجه را به پزشکی قانونی می‌فرستید که در آن‌جا یک تیم متشکل از چند متخصص و حقوقی در آن وجود دارد که نتیجه آزمایشات شما را بررسی می‌کنند و در آخر آنجا مشخص می‌شود که آیا باید اجازه سقط جنین داده شود یا نشود. اینطوری نیست که با یک آزمایش مشکوک یکباره دکتر و بیمار به این نتیجه برسد جنین باید سقط شود و جنین را سقط کنند.»

سقط‌های غیرقانونی ربطی به پزشک و غربالگری ندارد

این پزشک متخصص زایمان درباره سقط‌های غیرقانونی معتقد است که ربطی به غربالگری و توصیه پزشکان ندارد و تنها ناشی از کم عقلی برخی خانواده‌هاست:«اگر شما بخواهید روند غیرقانونی سقط جنین را بخواهید بررسی کنید و بگویید سقط غیرقانونی زیاد است و باید جلوی آن گرفته شود دیگر این موضوع ربطی به پروتکل‌های قانونی و پزشکی و مجامع علمی و دانشگاهی ربطی ندارد. به طور مثال یک مادری سونوگرافی کرده‌است، دکتر سونو به او گفته بچه شما یک انگشت اضافه دارد، متاسفانه خودش عقلش کم است که به خاطر یک انگشت اضافه می‌رود و جنین سالمش را سقط می‌کند. این ربطی به پروتکل‌های کشوری ربطی ندارد.»

هیچکس مجبور به انجام غربالگری نیست

دکتر افراسیاب درباره اجبار برخی پزشکان به انجام غربالگری می‌گوید پزشکان طبق پروتکل‌ها موظفند که غربالگری را تجویز کنند که تا مریض از امکاناتی که برایش فراهم استفاده کند اما هیچ اجبار و الزامی وجود ندارد که بیمار آزمایش‌ها را انجام دهد:«وزات‌خانه‌ها هرساله یک دستورالعمل پزشکی تدوین می‌کنند و می‌فرستند. براساس آن دستورالعمل کشوری هم دادگاههای نظام پزشکی و پزشکی قانونی می‌توانند پزشکان را محکوم کنند که شما براساس این پروتکل عمل کرده‌اید یا نکرده‌اید. من خودم به عنوان متخصص زنان ممکن است بر اساس اعتقادات خودم نخواهم غربالگری انجام دهم چون ممکن است غربالگری نشان دهد جنینم سندروم داون است و من حتی اگر چنین باشد هم نمیخواهم سقط کنم. میان مراجعین ما هم هستند کسانی که می‌گویند ما در هر صورت و با وجود هر مشکلی بچه را نگه خواهیم داشت. آنجا من می‌گویم وظیفه‌ام به عنوان پزشک این است که بگویم اینجا چنین آزمایشی وجود دارد و می‌توانید از سلامت فرزندتان باخبر شوید. ما در هفته‌های 11هم تا 13 آزمایش غربالگری اولیه و سونو NT را می‌نویسیم و اگر مریض مورد مشکوک به سندروم داشت آنجا او را به آزمایش NIPT ارجاع می‌دهیم. ممکن است مریضی بگوید من سنم بالاست یا ازدواجم فامیلی‌ست می‌خواهم همان اول آزمایش NIPT که دقت بیشتری دارد را انجام بدهم. اینجا خودش تصمیم میگیرد. برخی که اصلا می‌خواهند صد‌درصد مطمئن شوند و آمینوسنتر انجام دهند. اینجاست که من به عنوان دکتر می‌گویم فقط حواستان باشد این آزمایشها مشکلات کروموزمی و ژنتیکی را نشان می‌دهند ممکن است مواردی باشد که دیده نشود. پزشک موظف است بگوید ولی مریض موظف به انجام نیست.»

حذف غربالگری شبیه این است که بگوییم به جای فیلتر یک آسیب، کل اینترنت را قطع کنیم

خود من به شخصه سقطی نداشته‌ام و ندیدم که آزمایشات بگویند بچه سالم نیست ولی بعد از سقط مشخص شود که سالم است. اما وقتی شما می‌گویید آمار می‌گوید این آزمایشها خطا دارند و تا به حال جنین‌های زیادی از طریق این آزمایش‌ها از دست رفته‌اند باید آمار بدهید. اینطوری نمی‌شود گفت. حذف غربالگری شبیه این است که بگوییم چون یک شبکه اجتماعی آسیب‌هایی دارد پس ما برای در امان ماندن از آن آسیب کل اینترنت کشور را قطع کنیم. آیا همچین چیزی می‌شود؟ جهان علم روز به روز امکانات بیشتری به بشر می‌دهد و هربار پیشرفت تازه‌ای می‌کند. یک روز غربالگری یک روز جراحی جنین حتی قبل از تولد. پس شما نمی‌توانید جلوی علم و یک آزمایش علمی بایستید. اما اگر دغدغه افزایش جمعیت است باید بدانید که ما به جمعیت سالم نیاز داریم و نباید صفر و صدی عمل کنیم.