سپهرغرب، گروه سلامت - ملیکا قانعی: دوره رزیدنتی، مرحله‌ای حیاتی و تعیین‌کننده در مسیر آموزش و حرفه‌ای شدن پزشکان است. در این دوره، پزشکان جوان تحت نظارت استادان متخصص، مهارت‌های بالینی و تصمیم‌گیری‌های پزشکی را به‌صورت عملی فرا می‌گیرند. جایگاه رزیدنت در نظام سلامت باید به‌گونه‌ای تعریف شود که ضمن بهره‌گیری نظام درمانی از توان علمی و عملی این گروه، حقوق انسانی، آموزشی، و شغلی آنان نیز محترم شمرده شود.

در ایران، هرچند عنوان رسمی دستیار تخصصی برای رزیدنت‌ها وجود دارد و نظام‌نامه‌هایی نیز برای تنظیم جایگاه آن‌ها تدوین شده، اما در عمل، رفتار نظام سلامت با این قشر در بسیاری موارد با چالش‌ها و کاستی‌هایی همراه است. رزیدنت‌ها نه به‌طور کامل دانشجو محسوب می‌شوند و نه شاغل؛ در نتیجه، از حقوق مشخص هیچ‌یک نیز برخوردار نیستند.

درخصوص مشکلات دوره رزیدنتی در ایران می‌توان به ساعات کاری طاقت‌فرسا اشاره کرد که رزیدنت‌ها اغلب با نوبت‌های کاری بسیار طولانی (تا 36 ساعت متوالی) مواجه‌اند. این فشار کاری مداوم نه‌تنها سلامت جسمی و روانی آن‌ها را تهدید می‌کند، بلکه فرصت کافی برای مطالعه علمی و ارتقای آموزشی را نیز از آن‌ها می‌گیرد.

میزان دریافتی رزیدنت‌ها در مقایسه با حجم کار، خطرهای شغلی و حتی مشاغل آزاد غیرپزشکی، بسیار پایین است. این موضوع سبب نارضایتی گسترده و کاهش انگیزه در میان دستیاران شده است.

با وجود انجام اقدامات درمانی پیچیده، بسیاری از رزیدنت‌ها فاقد بیمه مسئولیت حرفه‌ای کافی‌اند. در صورت بروز خطای پزشکی، مسئولیت قانونی به‌طور مستقیم متوجه آن‌هاست، در حالی که اختیار کافی برای تصمیم‌گیری مستقل ندارند.

در صورت بروز بی‌احترامی، فشار روانی، یا حتی آزارهای سیستماتیک توسط برخی استادان یا کارکنان، رزیدنت عملاً امکان اعتراض مؤثر و پیگیری رسمی ندارد، چراکه ممکن است در معرض تهدیدهایی چون عدم معرفی به آزمون ارتقاء یا حاشیه‌سازی حرفه‌ای قرار گیرد.

تفاوت‌های آشکار میان رزیدنت‌های رشته‌های مختلف (ماژور و مینور) و نیز مراکز آموزشی مختلف (مرکز استان‌ها در برابر شهرستان‌ها) از نظر حجم کاری، نوع برخورد، میزان حمایت آموزشی و سطح امکانات، سبب نابرابری و بی‌عدالتی آموزشی شده است.

رفتار برخی کارکنان و حتی برخی استادان در بیمارستان‌ها، به‌ویژه در شهرستان‌ها، نشان از نبود شناخت جایگاه رزیدنت به‌عنوان پزشک در حال تخصص دارد. این موضوع در مواردی منجر به بی‌احترامی‌های آشکار و مخدوش شدن اعتماد به‌نفس شغلی رزیدنت‌ها می‌شود.

درمجموع، اصلاح ساختار دوره رزیدنتی در ایران نیازمند یک نگاه عمیق و چندجانبه است؛ نگاهی که ضمن حفظ کیفیت آموزشی و درمانی، کرامت انسانی، سلامت روان، و آینده حرفه‌ای پزشکان جوان را نیز محترم بدارد. الگوبرداری از کشورهای پیشرفته و بومی‌سازی تجارب موفق آن‌ها می‌تواند راه‌گشای بسیاری از مشکلات فعلی باشد.

در همین خصوص خبرنگار روزنامه سپهرغرب با چند رزیدنت‌ها در تخصص‌های متفاوت، گفت‌وگوی صمیمانه‌ای داشته و به بررسی چالش‌ها، نابرابری‌ها و مشکلاتی پرداخته که آن‌ها در طول این دوره طاقت‌فرسا با آن مواجه هستند. در ادامه برآیندی از مجموع گفت‌و‌گوها را مطالعه خواهید کرد؛

*لطفاً بفرمایید در دوره رزیدنتی با چه مشکلات و چالش‌هایی مواجه هستید؟

راستش را بخواهید این مسیر واقعاً دشوار است و شدت سختی آن تا حد زیادی به رشته‌ای که فرد انتخاب می‌کند بستگی دارد. بیشتر رشته‌های اصلی معمولاً بسیار سنگین هستند، خصوصاً در دو سال نخست. بعد از آن، ممکن است تا حدی از فشار کاری کاسته شود، اما همچنان قابل توجه است. در مقابل، رشته‌های فرعی طبیعتاً این حجم از سختی و فشار را ندارند و این موضوع یکی از تفاوت‌های اساسی بین رشته‌ها را نشان می‌دهد.

نخستین چالش دوران رزیدنتی، ساعات کاری بسیار سنگین و طاقت‌فرساست. برای مثال، یک شیفت ممکن است از ساعت هشت صبح و در برخی مراکز حتی از ساعت 6 صبح شروع ‌شود و تا ساعت چهار بعدازظهر روز بعد ادامه داشته باشد. یعنی یک رزیدنت ممکن است بین 30 تا 36 ساعت به‌طور مداوم در بیمارستان حضور داشته باشد. این حجم کاری شدید، نه‌تنها بر زندگی عادی فرد تأثیر منفی می‌گذارد، بلکه حتی فرآیند تحصیل او را نیز دچار اختلال می‌کند.

علاوه بر شیفت‌ها، هر روز حضور در بیمارستان الزامی‌ست. روزهای عادی از ساعت 6 یا هشت صبح تا ساعت دو بعدازظهر و در صورت نداشتن مرخصی، تا ساعت چهار بعدازظهر حضور الزامی‌ست. این الزام حتی شامل روزهای تعطیل نیز می‌شود؛ در بهترین حالت از چهار روز تعطیل، رزیدنت باید دو روز را در بیمارستان حضور داشته باشد. به عبارتی، از 31 روز ماه، حداقل در 29 روز آن باید در محل کار حضور داشته باشد.

از سوی دیگر، حضور مداوم در محیطی که تمامی افراد حاضر بیمار هستند و حال مساعدی ندارند، از نظر روحی نیز فشار قابل توجهی به رزیدنت وارد می‌کند.

*با توجه به ساعت کاری که اشاره کردید، لطفاً درخصوص حقوق و مزایا دوران رزیدنتی هم بفرمایید.

مشکل عمده، مبحث حقوق و مزایا است. برای مقایسه، یک فرد معمولی که به‌عنوان راننده اسنپ فعالیت می‌کند، اگر روزی تنها یک ساعت کار کند، می‌تواند ماهیانه 30 تا 35 میلیون تومان درآمد داشته باشد. در حالی‌که رزیدنت‌ها در حال حاضر برای رشته‌های سخت، حدود 19 میلیون تومان و برای رشته‌های عادی 17 میلیون تومان دریافت می‌کنند. این مبلغ نسبت به حجم کاری بالا و مسئولیت‌های سنگین، بسیار ناچیز است. حتی اگر حقوق یک پزشک عمومی را هم در نظر بگیریم که باید برای حضور 150 تا 140 ساعت در ماه در بیمارستان حدود 70 تا 80 میلیون تومان دریافت کند، تفاوت فاحشی مشاهده می‌شود.

* از لحاظ قانونی چه مسئولیت‌هایی بر دوش یک رزیدنت است؟

رزیدنت‌ها نه‌تنها ساعات کاری زیادی دارند، بلکه مسئولیت‌های سنگین قانونی نیز بر عهده‌شان است. بسیاری از اقدامات پزشکی با بار قانونی همراه هستند. در برخی موارد، پزشک مجبور می‌شود بدون رضایت‌نامه رسمی و تنها بر اساس فوریت شرایط، اقدامات پزشکی را انجام دهد. در صورت بروز عارضه، مسئولیت مستقیم متوجه پزشک است و اگر بیمه مسئولیت نداشته باشد، باید شخصاً جبران خسارات را بر عهده گیرد. در چنین شرایطی، زمانی که موضوع پاسخگویی قانونی مطرح است، فرد به‌عنوان پزشک باید پاسخگو باشد، اما زمانی که موضوع حقوق مطرح می‌شود، او صرفاً یک دانشجو است.

*سطح‌بندی رزیدنت‌ها و برخورد آن‌ها با افراد سال پایینی چگونه است؟

یکی دیگر از چالش‌های دوره رزیدنتی، بار روانی ناشی از فشارهای محیطی است. به‌ویژه در برخی رشته‌ها مانند جراحی، نظام سطح‌بندی بین رزیدنت‌های سال‌های مختلف مشخص نیست. اصطلاحاً رزیدنت سال‌بالا ممکن است برخوردهای بسیار سخت‌گیرانه‌ای با سال‌پایینی‌ها داشته باشد، بدون وجود محدودیت یا نظارتی بر این رفتارها. این موضوع، که در دوره تحصیل نیز بارها تجربه شده، گاه تا حدی پیش می‌رود که سخن رزیدنت سال‌بالا مانند حکم نهایی تلقی می‌شود.

مسئله‌ای که وجود دارد این است که حتی در مواقعی که رفتار رزیدنت سال‌بالا اشتباه باشد، باز هم مرزی مشخص برای میزان اختیار او در برابر رزیدنت سال‌پایین وجود ندارد. این نبود حدشناسی و چارچوب رفتاری یکی از معضلات عمده در نظام آموزشی رزیدنتی است. اینکه تا چه میزان یک رزیدنت سال‌بالا می‌تواند به سال‌پایین‌تر خود امر و نهی کند، یا حتی در برخی موارد با او برخورد تند و خشونت‌آمیز داشته باشد، موضوعی‌ست که ضابطه مشخصی ندارد و بار روانی زیادی برای افراد در پی دارد.

به‌طور مشخص، تغییر رفتارها و آغاز برخی چارچوب‌ها در چند سال گذشته بعد از خودکشی یکی از رزیدنت‌های داخلی اتفاق افتاد که بعد از آن واقعاً شاهد تغییرات محسوسی بودیم. موضوعات مورنینگ‌ها، فضای سنگین و پرتنش، این همه حاشیه و استرس، در دوره تخصصی و عمومی، بسیار آزاردهنده بود. ولی حالا اگر مقایسه‌ای داشته باشیم، در چهار سال اخیر تا حدودی شرایط بهتر شده است.

با این حال، این تغییر رفتار که شاید ناشی از همان اتفاقات تلخ بوده، نباید به‌عنوان روند اصلاحی درنظر گرفته شود، بلکه باید با قوانین مشخص و حمایتی همراه باشد. متأسفانه هنوز هم تفاوت چشمگیری به‌واسطه قوانین دیده نمی‌شود و آن میزان اذیت روانی و محیطی همچنان وجود دارد.

*در دوران رزیدنتی آیا اجازه ندارید که در درمانگاه‌ها به‌عنوان پزشک عمومی کار کنید؟

بله البته این ممنوعیت عمدتاً برای رشته‌هایی صدق می‌کند که زمان‌های آف واقعی دارند. به‌عنوان مثال، در رشته‌ای مانند پوست که در طول روز ممکن است آف واقعی داشته باشند، این موضوع ملموس‌تر است اما در رشته‌هایی مانند داخلی یا جراحی، عملاً زمانی برای فعالیت خارج از بیمارستان وجود ندارد. همان ساعتی که فرد به خانه می‌رود، صرفاً برای استراحت است تا بتواند روز بعد مجدداً به بیمارستان بازگردد.

علاوه بر این، میزان استرس و بار کاری آن‌چنان بالاست که فرصتی برای فکر کردن به فعالیت بیرونی باقی نمی‌ماند؛ مگر شاید در سال چهارم، آن‌هم اگر فرد از استرس‌های مزمن رها شده و تمرکز کمتری روی امتحان برد داشته باشد، بتواند فعالیتی انجام دهد. اما در رشته‌های فرعی، شرایط متفاوت است.

*چگونه ممکن است رشته‌های مینور و ماژور به یک چشم دیده شوند؟

مثلاً اگر یک شهر جراح نداشته باشد، آمار مرگ‌ومیر آن به‌شدت بالا می‌رود. رشته داخلی نیز چنین تأثیری دارد. ولی اگر یک عمل بینی انجام نشود، اتفاق خاصی نمی‌افتد. با این حال، تفاوت حقوقی بین این رشته‌ها بسیار اندک است؛ شاید در حد دو میلیون تومان که وزارت بهداشت بر سر آن چانه می‌زند.

خوشبختانه اخیراً، حداقل به‌صورت اسمی، تفاوت‌هایی در حال ایجاد شدن است. ولی در عمل، هنوز هم برای ما که در رشته‌های سخت فعالیت داریم، تغییری احساس نمی‌شود و این موضوع باعث کاهش استقبال از این رشته‌ها شده. واقعیت این است که وقتی حجم بالای کار و مسئولیت در کنار مزایای اندک قرار می‌گیرد، طبیعی است که داوطلبان رغبت کمتری برای ورود به این رشته‌ها داشته باشند.

*جایگاه رزیدنت‌ها در بیمارستان‌های استان و یا شهرستان چگونه است؟

ببینید، رزیدنت‌های سال اول و دوم طبق تعریفی که بیمه ارائه داده، در حکم پزشک عمومی محسوب می‌شوند. اما از سال سوم و چهارم به بعد، عنوان آن‌ها به سطح متخصص نزدیک‌تر شده و در آن زمان، جایگاه‌شان در بیمارستان بیشتر مورد توجه قرار می‌گیرد. احترامی که سوپروایزرها به رزیدنت‌های سال بالاتر می‌گذارند، تفاوت قابل توجهی با سال‌پایین‌ترها دارد.

این موضوع وابستگی زیادی به رفتار اتندها (مسئول آموزش دانشجویان در بخش) دارد؛ یعنی همان پزشکان متخصص یا استادانی که در رأس گروه قرار دارند. اگر یک اتند در حضور پرستار یا کادر درمان، با بی‌احترامی با یک رزیدنت برخورد کند، طبیعتاً احترام دیگران نیز نسبت به آن رزیدنت از بین می‌رود. باید درنظر داشت که نقش رزیدنت در درمان بیمار بسیار حیاتی است؛ متخصص نهایتاً 10 تا 15 دقیقه بیمار را ویزیت می‌کند، اما ادامه درمان و مراقبت بیمار، به خصوص بیماران بدحال، کاملاً زیر نظر رزیدنت انجام می‌گیرد؛ بنابراین، اگر در چنین شرایطی احترام متقابل حفظ نشود، عملاً اعتبار حرف رزیدنت نیز در محیط بیمارستان خدشه‌دار خواهد شد.

این اتفاق، گرچه فراگیر و کلی نیست، اما متأسفانه مواردی از آن مشاهده می‌شود و قابلیت پیگیری هم ندارد. مشکل این است که در مواردی، برخی اساتید با وجود جایگاه علمی بالا، رفتارهای خارج از شأن نشان می‌دهند و فضای نامناسبی را ایجاد می‌کنند. بسیاری از اساتید اما احترام کامل را حفظ می‌کنند، روی حرف رزیدنت حرف نمی‌زنند و توصیه می‌کنند که تصمیم رزیدنت اجرا شود. ولی برخی دیگر، متأسفانه چنین رفتاری ندارند.

*آیا نمی‌توان از لحاظ قانونی این بدرفتاری‌ها را پیگیری کرد؟

متأسفانه خیر، بدتر از همه نبود امکان پیگیری این رفتارهاست. اگر رزیدنتی بخواهد نسبت به این بی‌احترامی‌ها یا فضای نامناسب اعتراض کند، ممکن است از فردای آن روز جو سنگینی علیه او شکل بگیرد. استاد مربوطه ممکن است با سایر اساتید صحبت کرده و فضایی بسازد که از نظر روانی فشار زیادی بر رزیدنت وارد شود. در کمترین حالت، این فشار روانی ممکن است آسیب روحی شدید را در پی داشته باشد و در بدترین حالت، ممکن است باعث شود رزیدنت پس از یک سال زحمت، به آزمون ارتقا معرفی نشود.

فرآیند معرفی به آزمون ارتقا به این صورت است که ابتدا استادان گروه نمره‌هایی را به رزیدنت می‌دهند. اگر رزیدنت حد نصاب نمره علمی و رفتاری را کسب کند، به آزمون جامع ارتقاء معرفی می‌شود، اما همین معرفی، وابسته به تصمیم گروه آموزشی است. اگر گروه بگوید که این فرد برای آن‌ها حاشیه‌ساز بوده، یا برخورد مناسبی نداشته، ممکن است به‌راحتی از معرفی به آزمون جلوگیری شود؛ بنابراین، رزیدنت حتی در مقابل بی‌احترامی نیز باید سکوت کند و تنها چشم بگوید.

*چه اقداماتی باید صورت بگیرد تا این روند بهبود پیدا کند؟

اگر بخواهم نظر شخصی خودم را بیان کنم، باید بگویم که مسئولان مربوطه، به‌ویژه در وزارت بهداشت، باید بررسی کنند که کشورهای دیگر با شرایط مشابه در گذشته، چه اقداماتی برای بهبود وضعیت رزیدنت‌ها انجام داده‌اند. ما می‌توانیم الگو بگیریم و آن را با شرایط بومی کشورمان تطبیق دهیم تا فشار کمتری به رزیدنت‌ها وارد شود.

وزارت بهداشت اگر بخواهد، می‌تواند با تخصیص منابع مالی، بار کاری رزیدنت‌ها را کاهش دهد. برای مثال، در بیمارستان‌هایی که بار اصلی کاری بر دوش رزیدنت‌هاست، می‌توان با پرداخت دستمزد مناسب، از متخصصانی که فارغ‌التحصیل شده‌اند استفاده کند. این افراد با اختیار تام می‌توانند اوردر بدهند و در اورژانس یا ICU فعالیت داشته باشند، بدون اینکه نیاز به اجازه یا تأیید دیگران داشته باشند. این موضوع هم فشار کاری را کاهش می‌دهد و هم کیفیت درمان را بالا می‌برد.

در حال حاضر، بالاتر از رزیدنت، فردی حضور دارد که اوردرها را با مُهر و شماره نظام پزشکی خود ثبت و تثبیت می‌کند. پس از آن، دیگر کسی نمی‌تواند به آن اوردر ایرادی وارد کند. واقعیت این است که در برخی مواقع، این مسئله به نوعی به یک سیستم بسته و غیرقابل پیگیری تبدیل می‌شود. متأسفانه اکنون ساختاری شکل گرفته که اگر این رویه تغییر کند یا حتی در مسیر دریافت کارانه و تعرفه‌های کلان، مانعی ایجاد شود، دیگر کسی باقی نمی‌ماند که بتوان به او خرده گرفت.

این مسئله متأسفانه در همدان نیز به‌وضوح مشاهده می‌شود. با وجود اینکه امید می‌رود وزارتخانه و مدیران مربوطه با صرف هزینه، جنبه آموزشی رزیدنت را تقویت کرده و از صرف درمانی کردن نقش او پرهیز کنند، اما هنوز بار سنگین درمان بر دوش رزیدنت است، بدون اینکه اختیار و حمایت کافی وجود داشته باشد. به‌صراحت می‌توان گفت که این سخنان بازتاب واقعیت موجود است.

برای مثال، در یک پرونده ساده مانند عمل آپاندیس ممکن است اتند مربوطه در صورت بروز مشکل بگوید که با او تماس گرفته نشده، اطلاع داده نشده یا اصلاً نظری نداده است. در حالی‌که در عمل، رزیدنت است که تمام مسئولیت را به دوش کشیده و اقدامات را انجام داده. حتی اگر بتوان مستنداتی از جلسات یا مدارک پیشین نیز ارائه کرد، باز هم ممکن است اتند به‌راحتی مسئولیت را انکار کرده و پشت رزیدنت را خالی کند.

در چنین شرایطی، ممکن است رزیدنت به نظام پزشکی یا حتی دادگاه معرفی شود و این در حالی است که اتند عملاً خود را از تمام مسئولیت‌ها کنار کشیده. این موضوعات، واقعیت‌هایی هستند که در سیستم رزیدنتی کشور وجود دارند و متأسفانه هیچ‌کس نمی‌تواند مانع آن شود.

اگر رزیدنتی بخواهد اعتراضی داشته باشد و بپرسد که چرا اتند همکاری نمی‌کند یا چرا حمایتی صورت نمی‌گیرد، ممکن است تحت تأثیر فشارهای واردشده به او، حتی از بیان اعتراض خود نیز پشیمان شود. این‌ها همه واقعیت‌های تلخی هستند که در حال حاضر وجود داشته و نیاز به رسیدگی فوری دارند.

همانطور که خواندید رزیدنت‌ها یا دستیاران تخصصی پزشکی نقش حیاتی در سیستم سلامت ایفا می‌کنند و رفتار مناسب با آن‌ها و سیاست‌گذاری صحیح برای بهبود شرایطشان، به ارتقای کیفیت خدمات پزشکی منجر شده و از فرسودگی شغلی و کاهش انگیزه آن‌ها جلوگیری می‌کند.

با برخورد محترمانه و دور از تحقیر از سوی اساتید و کادر درمان ضروری است. ایجاد فضای امن برای پرسش و یادگیری بدون ترس از توبیخ، موجب افزایش اعتمادبه‌نفس رزیدنت‌ها می‌شود،همچنین تعیین دقیق وظایف، ساعات کاری و اهداف آموزشی از ابهام و استرس رزیدنت‌ها می‌کاهد.

با تأکید بر آموزش عملی و نظری با کیفیت، نه صرف استفاده از رزیدنت‌ها به‌عنوان نیروی کار ارزان و با برگزاری جلسات منظم برای دریافت بازخورد و حل مشکلات رزیدنت‌ها می‌توان در جهت بهبود روند علمی و درمانی نظام سلامت اقدام کرد.

همچنین با سیاست گذاری‌های مناسب و تنظیم شیفت‌های منطقی، جلوگیری از اضافه‌کاری مفرط برای حفظ سلامت جسمی و روانی، پرداخت متناسب با حجم کار و تخصص رزیدنت‌ها و ارائه بیمه‌های درمانی و حمایتی به آنان، می‌توان آینده نظام سلامت کشور را تضمین کرد.

با تدوین دوره‌های آموزشی منظم با نظارت اساتید مجرب، ارزیابی مستمر عملکرد، فراهم کردن فرصت‌های تحقیقاتی و حضور در کنفرانس‌ها برای رشد علمی رزیدنت‌ها با ایجاد سازوکار شفاف برای بررسی مشکلات رزیدنت‌ها و پیشگیری از تضییع حقوق آن‌ها می‌توان شرایط رزیدنتی را بهبود بخشید و درنتیجه پزشکان بیشتری به سمت تخصص سوق پیدا می‌کنند.

اساتید با ترویج فرهنگ کار گروهی و دوری از سلسله‌مراتب سختگیرانه و تقدیر از رزیدنت‌های نمونه برای انگیزه‌بخشی به دیگران می‌توانند از جایگاه و خدمات مجدانه رزیدنت‌ها تکریم کنند.

رفتار مناسب و سیاست‌گذاری صحیح در قبال رزیدنت‌ها نه‌تنها کیفیت آموزش و خدمات درمانی را بهبود می‌بخشد، بلکه از آسیب‌های روانی و فرسایش شغلی آن‌ها جلوگیری می‌کند. سرمایه‌گذاری روی رزیدنت‌ها به‌معنای سرمایه‌گذاری بر آینده نظام سلامت است.