فریبرز نیاستی در نشست خبری خود با خبرنگاران ضمن اشاره به عملکرد این نهاد در سال‌های اخیر، تأکید کرد: آمار دقیق و شفاف بیمه‌شدگان، نقش مهمی در تصمیم‌گیری‌ها و اطلاع‌رسانی به مردم دارد.
این مقام مسئول گفت: بیمه سلامت به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین صندوق‌های بیمه پایه در حوزه درمان و سلامت، در کشور بیش از 42 میلیون نفر و در استان همدان نزدیک به یک میلیون و پنجاه هزار نفر بیمه‌شده دارد که حدود 60 درصد جمعیت استان را شامل می‌شود.
وی افزود: این جمعیت در چهار صندوق اصلی تقسیم می‌شوند؛ بیش از 650 هزار نفر در صندوق روستاییان، 120 هزار نفر در صندوق کارکنان دولت، بیش از 216 هزار نفر در صندوق ایرانیان و حدود 65 هزار نفر در صندوق سایر اقشار.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان تأکید کرد: بیمه‌شدگان روستایی بدون پرداخت هیچ‌گونه حق بیمه، سالیانه زیر پوشش بیمه قرار دارند و همچنین 195 هزار نفر از جمعیت دهک‌های یک تا پنج نیز از پرداخت حق بیمه معاف هستند؛ به این ترتیب حدود 850 هزار نفر از جمعیت بیمه‌شدگان استان (بیش از 80 درصد) به‌صورت رایگان از خدمات بیمه سلامت بهره‌مند می‌شوند.
نیاستی در ادامه به نحوه ارائه خدمات اشاره کرد و توضیح داد: هیچ تفاوتی در کیفیت خدمات بین صندوق‌ها وجود ندارد؛ بیماران روستایی در بخش دولتی تنها پنج درصد فرانشیز پرداخت می‌کنند و 95 درصد هزینه درمان توسط بیمه سلامت تأمین می‌شود. برای کارکنان دولت، 90 درصد هزینه بستری در بخش دولتی توسط بیمه پرداخت می‌شود و تنها 10 درصد به عهده بیمه‌شده است. همچنین در دهک‌های درآمدی مختلف، سطح پوشش و میزان پرداخت حق بیمه متفاوت است؛ افراد در دهک‌های یک تا پنج رایگان، در دهک‌های 6 تا 9 با تخفیف‌های متفاوت و در دهک 10 موظف به پرداخت کامل حق بیمه هستند.
وی درباره صندوق بیماران صعب‌العلاج گفت: از سال 1401 تاکنون حمایت از بیماران صعب‌العلاج به‌صورت چشمگیری افزایش یافته است؛ در سال 1401، 145 میلیارد تومان برای این بیماران پرداخت شد که در سال 1402 به 468 میلیارد تومان و در سال 1403 به 641 میلیارد تومان رسید. درمجموع سه سال گذشته بیش از یک‌هزار و 254 میلیارد تومان برای 57 هزار و 829 بیمار صعب‌العلاج هزینه شده؛ این افزایش بیش از 300 درصدی نشان‌دهنده تلاش‌های جدی برای حمایت حداکثری از بیماران است.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان همچنین به پوشش بیمه‌ای زوج‌های نابارور اشاره کرد و افزود: سال 1401 یک میلیارد و 600 میلیون تومان برای 712 زوج هزینه شد؛ این رقم در سال 1402 به هفت میلیارد و 200 میلیون تومان برای یک‌هزار و 597 زوج و در سال 1403 به 12 میلیارد تومان برای دو هزار و 155 زوج افزایش یافت؛ در پنج ماه نخست امسال نیز 144.3 میلیارد ریال برای یک‌هزار و 184 زوج هزینه شده است.
نیاستی تأکید کرد: خدمات آزمایشگاهی، دارویی، تشخیصی، رادیولوژی و سونوگرافی در تمام مراکز دولتی زیر پوشش بیمه قرار دارد و بیمه سلامت تلاش می‌کند بیشترین سهم را در تأمین هزینه‌های درمانی مردم به‌ویژه بیماران نابارور و صعب‌العلاج داشته باشد.
وی با تأکید بر اهمیت پیشگیری، گفت: نظام سلامت باید از مرحله پیشگیری وارد شود و با همکاری دستگاه‌های مختلف، ازجمله صنایع غذایی، کشاورزی و تولیدات صنعتی، سلامت جامعه را ارتقا دهد تا میزان بیماری‌ها کاهش پیدا کند؛ هدف ما ارائه خدمات با کیفیت و حمایت حداکثری از بیمه‌شدگان در بخش درمان است تا فشار مالی بر خانواده‌ها کاهش یابد و رفاه اجتماعی ارتقا پیدا کند.
* دسترسی کامل بیمه‌شدگان به داروخانه‌ها و مراکز درمانی
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان در ادامه به تشریح خدمات ارائه‌شده در حوزه دسترسی به مراکز درمانی، نسخه‌نویسی الکترونیک، پرداخت‌ها و حمایت از بیماران خاص پرداخت و با اشاره به دسترسی بیمه‌شدگان به مراکز درمانی و دارویی، ابراز کرد: در استان همدان درحال حاضر 254 داروخانه تحت قرارداد بیمه سلامت فعالیت می‌کنند و هیچ داروخانه‌ای خارج از پوشش نیست؛ تمامی آزمایشگاه‌ها نیز با بیمه سلامت طرف قرارداد هستند. علاوه‌بر بخش دولتی، بسیاری از مراکز خصوصی رادیولوژی نیز با ما قرارداد دارند تا بیمه‌شدگان امکان انتخاب آزادانه مؤسسه ارائه‌دهنده خدمات و پزشک را داشته باشند.
نیاستی تصریح کرد: هم‌اکنون یک هزار و 82 مرکز درمانی شامل مطب‌ها، بیمارستان‌ها و مؤسسات تشخیصی در سراسر استان با بیمه سلامت قرارداد دارند و تمامی کلینیک‌های جراحی محدود و بیمارستان خصوصی بوعلی از سال 1402 زیر پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند.
وی افزود: نظارت بر مراکز درمانی به‌صورت تعاملی انجام می‌شود تا بیمه‌شدگان خدمات باکیفیت دریافت کنند؛ تنها با آزمایشگاه‌هایی که استانداردهای ارزیابی را پاس کرده‌اند، قرارداد بسته‌ایم و تمامی داروخانه‌ها نیز ازنظر کیت‌ها و داروهای تاریخ مصرف گذشته، بررسی می‌شوند.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان درخصوص نسخه‌نویسی الکترونیک نیز گفت: طرح نسخه‌نویسی الکترونیک به‌طور کامل در استان اجرا شده و آمار نسخه‌های کاغذی تقریباً به صفر رسیده است؛ این سیستم امکان نگهداری اطلاعات بیماران در طول زمان و دسترسی به سوابق پزشکی از هر نقطه کشور را فراهم کرده و گام نخست، ایجاد پرونده الکترونیک سلامت است. در آینده نتایج آزمایش‌ها و سونوگرافی‌ها به‌طور مستقیم به نسخه الکترونیک متصل خواهند شد تا بیماران و پزشکان به‌صورت برخط به سوابق کامل دسترسی داشته باشند.
نیاستی درباره پرداخت‌ها به مراکز درمانی اعلام کرد: تمام تلاش ما این است که پرداخت‌ها به داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها، رادیولوژی و مراکز خصوصی بدون وقفه و به‌موقع انجام شود؛ سال 1401، پرداختی ما به مراکز درمانی حدود یک‌هزار میلیارد تومان بود و این رقم در سال 1402 به 1.7 همت رسید؛ در سال 1404 (تاکنون) نیز 800 میلیارد تومان پرداخت شده است.
وی به حمایت از بیماران رادیوتراپی اشاره کرد و متذکر شد: هزینه یک دوره درمان رادیوتراپی در بخش خصوصی بین 350 تا 450 میلیون تومان است. بیمه سلامت با همکاری مرکز خیریه مهدی، 78 درصد این هزینه را پرداخت می‌کند و بیماران هیچ پرداختی برای این خدمات ندارند؛ این تفاهم‌نامه از سال 1401 اجرایی شده و بیمه‌شدگان تدمین اجتماعی و نیروهای مسلح نیز از آن بهره‌مند هستند. امسال تنها در پنج مورد، پرداختی بیمه سلامت برای بیماران تأمین اجتماعی حدود 1.5 میلیارد تومان بوده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان با تأکید بر ارتقای کیفیت خدمات و رضایتمندی بیماران، یادآوری کرد: همکاران ما در مراکز بیمه سلامت با صبوری، حوصله و احترام با بیماران برخورد می‌کنند و تلاش کرده‌ایم در سه سال گذشته کیفیت خدمات را بهبود بخشیم. خوشبختانه بیمه سلامت برای سومین سال پیاپی به‌عنوان دستگاه برتر استان همدان در جشنواره شهیدرجایی انتخاب شد و در محور رضایتمندی مردم و مشتری‌مداری موفق به کسب لوح و تندیس شد.
* ارتقای خدمات بیمه سلامت در همدان
نیاستی با ارائه توضیحاتی درباره اقدامات نظارتی، توسعه دسترسی و حمایت از بیماران خاص، خاطرنشان کرد: تمام درمانگاه‌ها و مراکز روستایی استان تحت نظارت بیمه سلامت هستند و از دورترین مناطق روستایی تا مرکز استان، خدمات به بهترین شکل ارائه می‌شود.
وی افزود: با کاهش تعداد کارکنان از 118 به 102 نفر در سال‌های اخیر، تلاش کردیم با مراکز و دفاتر پیشخوان قرارداد ببندیم تا بخشی از امور اداری بیماران از طریق این دفاتر انجام شود؛ هم‌اکنون 36 دفتر پیشخوان در استان فعال هستند و در هر شهرستان حداقل یک دفتر برای ارائه خدمات بیمه‌ای وجود دارد. بیماران می‌توانند اسناد و مدارک خود را به دفاتر پیشخوان تحویل دهند تا وضعیت پرداخت و رقم واریزی برای آن‌ها پیامک شود، بدون نیاز به مراجعه مستقیم به اداره کل.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان با اشاره به اولویت‌بندی هزینه‌های درمانی، گفت: بالاترین هزینه‌های درمانی اختصاص به دیابت، به‌ویژه داروی انسولین دارد؛ همچنین بیماران پیوند کلیه و بیماران صعب‌العلاج، ازجمله افرادی هستند که هزینه درمان آن‌ها سالانه بین 1.5 تا بیش از یک میلیارد تومان است؛ برای مثال یکی از بیماران با سندروم خاص در سال 1403 ماهیانه حدود 1.2 میلیارد تومان هزینه درمان دریافت کرده است.
نیاستی درباره پرداخت‌ها و نقدینگی بیمه سلامت توضیح داد: با وجود مشکلات نقدینگی، پرداخت‌ها به مراکز درمانی و بیماران ادامه داشته است؛ در سال جاری پرداخت ماهیانه به بیماران خاص بین 120 تا 140 میلیون تومان بوده و تعهدات بیمه برای بیماران صعب‌العلاج در سال 1403 حدود 14 میلیارد تومان بوده است.
وی همچنین به سیستم ارائه خدمات دولتی اشاره کرد و گفت: هدف ما این است که تمامی بیماران برای درمان تنها به مراکز دولتی مراجعه کنند و هزینه‌های درمان از طریق صندوق صعب‌العلاج و بیمه سلامت تأمین شود تا هیچ بیماری نیازمند پرداخت اضافی نباشد.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان اظهار کرد: با توسعه دفاتر پیشخوان، نظارت دقیق بر مراکز درمانی، نسخه‌نویسی الکترونیک و پوشش بیماران صعب‌العلاج و پُرهزینه، بیمه سلامت استان همدان توانسته خدمات گسترده و باکیفیتی به مردم ارائه دهد و تلاش می‌کنیم این مسیر به بهترین شکل ادامه یابد.
* اهمیت تقویت نظام ارجاع و تعادل بین بخش دولتی و خصوصی
نیاستی با تأکید بر لزوم ایجاد تعادل بین خدمات دولتی و خصوصی در نظام سلامت، گفت: برای حرکت واقعی و پایه‌ای در عرصه سلامت، باید پرداخت‌های بیمه‌ای و منابع مالی به گونه‌ای تأمین شوند که بیماران و پزشکان ازنظر مالی تحت فشار نباشند و کیفیت خدمات ارتقا یابد.
وی افزود: یکی از چالش‌های اصلی نظام سلامت، فعالیت هم‌زمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی است؛ درحالی که برخی پزشکان هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی فعالیت دارند، ضعف‌های ساختاری و نبود نظام ارجاع درست باعث شده منابع به شکل بهینه تقسیم نشود.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان تصریح کرد: تا زمانی که سهم سلامت از GDP به اندازه کافی نباشد و نظام ارجاع به معنای واقعی برقرار نشود، نمی‌توانیم منابع مالی را درست مدیریت کنیم و کیفیت خدمات دولتی به حد مطلوب نخواهد رسید. هدف ما مقصر‌جویی نیست، بلکه بررسی چرایی مشکلات و اصلاح نظام سلامت است تا بخش خصوصی و دولتی بتوانند به‌طور متوازن و هماهنگ خدمات ارائه دهند.
نیاستی با اشاره به برنامه‌های ویژه بیمه سلامت برای حمایت از گروه‌های حساس، گفت: از سال 1403 تمامی هزینه درمان بیماران زیر هفت سال در بیمارستان‌های دولتی به‌صورت 100 درصد رایگان پوشش داده می‌شود؛ تنها داروها زیر پوشش 70 درصد بیمه قرار دارند.
وی افزود: در حوزه توان‌بخشی نیز سقف محدودیتی که قبلاً برای خدمات مراکز توان‌بخشی وجود داشت، از سال 1403 برداشته شده و تمام خدمات بدون سقف در اختیار بیماران قرار می‌گیرد؛ این اقدام باعث افزایش بیش از 50 برابری ارائه خدمات توان‌بخشی شده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان همدان با تأکید بر پوشش گسترده بیماران دیابتی، بیان کرد: در زمینه درمان دیابت نیز اقدامات ویژه‌ای صورت گرفته است. پمپ انسولین نوع یک با تعهد سازمان، سنسورهای لازم تا سقف پنج میلیون تومان و ست‌های تزریقی تا سقف 25 میلیون تومان در سال زیر پوشش بیمه قرار دارند؛ این اقدامات باعث کاهش خطرهای ناشی از علائم حاد قند خون و جلوگیری از هزینه‌های ناگهانی برای خانواده‌ها می‌شود.
نیاستی در پایان سخنانش تأکید کرد: تمام تلاش بیمه سلامت استان همدان این است که بیماران، به‌ویژه کودکان، بیماران صعب‌العلاج و دیابتی‌ها، بدون نگرانی مالی و با کیفیت بالا خدمات درمانی دریافت کنند و هماهنگی‌های لازم با مراکز مربوطه برای ارائه کامل خدمات انجام شده است.

سمیرا گمار