سپهرغرب، گروه سلامت: طرح تحول سلامت، 15 اردیبهشت 93 در کشور کلید خورد و بر اساس همین طرح قرار شد هزینه‌های بستری مردم در بخش دولتی به حداقل برسد. حالا در تولد 6 سالگی این طرح، مشکلات آن بیشتر نمایان شده‎است.

طرح تحول سلامت به‌عنوان بزرگ‌ترین طرح اجتماعی دولت یازدهم در 15 اردیبهشت 93 با هدف کاهش هزینه‌های درمانی مردم در سطح بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی کلید خورد. هم‌زمان با آغاز اجرای این طرح، منتقدان آن در مقابل ضعف‌های حاکم بر این طرح، ایستادگی کردند و در طول این سال‌ها همواره با مصاحبه‌ها و نقدهای خود، اشکالات طرح تحول سلامت را برجسته می‌کردند.

     رشد ناگهانی تعرفه‌ها

یکی از مشکلات پیش روی طرح تحول سلامت که در این 6 سال مدام بر آن اصرار و پافشاری شده، رشد تعرفه‌های پزشکی بوده‎است. آن‌طور که عنوان می‌شود، به دنبال اجرای طرح تحول سلامت و مشکلات عدیده‌ای که در حوزه درمان کشور وجود داشت، وزارت بهداشت درصدد برآمد تا با اقدامات تشویقی، شرایطی را برای پزشکان فراهم آورد که بتوانند با انگیزه بیشتری در بخش دولتی، مشغول ارائه خدمات شوند.

برنامه ماندگاری پزشکان در مناطق کم‎برخوردار، حضور دائم پزشکان در بیمارستان‌ها، ترویج زایمان طبیعی و موارد دیگر، ازجمله بسته‌های خدمتی در طرح تحول سلامت بود که تا حدود زیادی توانست بیمارستان‌های دولتی را از وضعیتی که بر آن‌ها حاکم بود، خارج کند.

شاید بتوان از افزایش نجومی تعرفه‌ها در سال‌های ابتدایی اجرای طرح تحول سلامت، به‌عنوان «پاشنه آشیل» این طرح یادکرد که باعث شد در مسیر اجرا با مشکلات و چالش‌های عدیده‌ای مواجه شود. رشد 120 تا 300 درصدی تعرفه‌ها که گفته می‌شود در همان سال 93 صورت گرفت، به‌یک‌باره رقم دریافتی برخی پزشکان را به‌شدت افزایش داد و این در حالی بود که سایر کادر درمانی بیمارستان‌ها از تبعیض ایجادشده در پرداختی‌ها به‌شدت گلایه‌مند شدند.

جامعه پرستاری، رزیدنت‌ها و سایر کادر درمانی که نقش برجسته‌ای در ارائه خدمات سلامت به مردم دارند، همواره از سیاست‌های پرداختی نظام سلامت به‌شدت گلایه‌مند بوده و معتقدند که همین مسئله باعث آسیب طرح تحول سلامت شده‎است.

     مشکل مدیریت هزینه‌های سلامت

محمدرضا ظفرقندی، رئیس کل سازمان نظام پزشکی، با عنوان این مطلب که مشکل اساسی در حوزه سلامت کمبود بودجه است، گفت: البته کنترل هزینه‌ها و جلوگیری از هرز رفتن هزینه‌ها مسئله مهمی است که باید با بودجه آن را ساماندهی کنیم.

وی با تأکید بر اینکه کنترل هزینه‌ها و جلوگیری از هرز رفتن هزینه‌ها باید در دستور کار وزارت بهداشت قرار گیرد، تصریح کرد: باید درمان مردم را با مانورها و روش‌هایی که انجام می‌شود، تنظیم کرد.

در همین حال، جامعه پزشکی که از هیاهوی امتیازات طرح تحول سلامت محروم بوده‌اند، نسبت به بی‌اعتنایی وزارت بهداشت به اجرای برنامه پزشکی خانواده گلایه‌مند بوده و معتقدند که اگر این برنامه جایگزین طرح تحول سلامت می‌شد، می‌توانست علاوه بر کنترل هزینه‌های سلامت کشور، روند ارتقای سلامت آحاد جامعه را بهبود ببخشد.

این طیف از جامعه پزشکی، بر این عقیده‌اند که ساختار کلی نظام سلامت، روابط اجزای درونی آن و قوانین و مقررات حاکم بر آن، مجموعه ناهمگونی از چندین مدل مختلف را به نمایش درآورده‎‌است. باوجود تأکیدات صریح قوانین توسعه چهارم، پنجم و ششم، هنوز تکلیف نهایی ساختار نظام سلامت در کشور روشن نیست.

آنچه که با عنوان «نظام ارجاع و پزشک خانواده» در قوانین بالادستی نظام مورد تأکید قرارگرفته در گستره کشوری استقرار و قوام نیافته و به نظر می‌رسد اراده جدی برای اجرای آن در بین مسؤولان در کار نیست. در اقداماتی که طی سالیان اخیر با عنوان «طرح تحول سلامت» به اجرا درآمده‌است، رسیدن به اهداف مصرح در قوانین توسعه کشور حاصل نشده‎است.

مخدوش شدن نقش و جایگاه پزشکان عمومی و مشکلات عمده‌ای که پزشکان خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران با آن‌ها دست‌به‌گریبان هستند، ایجاد محدودیت‌های غیرقابل تحمل برای بخش خصوصی به‌خصوص در شهرستان‌های کوچک، محروم و اتلاف منابع مالی در برنامه‌های متعدد غیر کارشناسی، ازجمله مشکلات پیش روی جامعه پزشکی، می‌توان به آن‌ها اشاره کرد.

     چرا کام شیرین پزشکان تلخ شد

با اجرای طرح تحول سلامت، شاهد تغییرات تعرفه‌ای در جهت افزایش درآمد بخشی از جامعه پزشکی بودیم و دراین‌بین، تعرفه جراحی و برخی از رشته‌های پزشکی از وضعیت بهتری برخوردار شدند. به‌طوری‌که شنیده شد به‌یک‌باره تعرفه‌ها رشد 300 درصدی پیدا کرد و این‌گونه بود که کام پزشکان شریک در طرح تحول سلامت، شیرین شد.

نکته قابل توجه این بود که در همان زمان، محمد آقاجانی، معاون درمان وقت وزارت بهداشت، ضمن قبول این ادعا که تعرفه‌ها با اجرای طرح تحول سلامت 120 درصد رشد داشته‎، اما بر این عقیده بود که هنوز تعرفه‌ها واقعی نشده‎است و اگر می‌خواهیم کمبودهای زیرساختی در حوزه درمان کشور برطرف شود، راهی جز واقعی کردن تعرفه‌ها نداریم.‌

این اظهارنظر معاون وزیر بهداشت وقت در سال 95 با واکنش‌های متفاوتی از سوی کارشناسان اقتصاد سلامت و جامعه پزشکی مواجه شد؛ زیرا برخی بر این عقیده بودند که رشد تعرفه‌ها موجب شکست طرح تحول سلامت می‌شود و درعین‌حال گروهی از جامعه پزشکی معتقد بودند که رشد تعرفه‌ها ربطی به درآمد پزشکان ندارد و برای ارائه خدمات باکیفیت صورت می‌گیرد.

     بیمه‌ها ورشکسته شدند

اجرای طرح تحول سلامت علاوه بر چالش‌هایی که در نظام سلامت ایجاد کرد، مشکلاتی را نیز برای بیمه‌های پایه به وجود آورد. به‌طوری‌که سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌گر کشور، از مخالفان پر و پا قرص طرح تحول سلامت بود و مدعی بودند که بیشتر ازآنچه به‌عنوان بودجه درمان برای بیمه‌شدگان تخصیص می‌دهند، مجبورند هزینه کنند. این در حالی بود که وزارت بهداشت بر سر هزینه‌های درمان کارگران با این سازمان بیمه‌ای وارد چالش شد.

     نتایج یک تحقیق

با توجه به اهمیتی که شاخص‌های بیمارستانی در پنج محور درآمد و هزینه، نیروی انسانی، پاراکلینیکی، شاخص‌های عملکردی تخت و شاخص‌های دستورالعمل‌های طرح تحول سلامت در بهبود عملکرد سازمانی دارد و با توجه به آغاز اجرای طرح تحول نظام سلامت با هفت بسته خدمتی از 15 اردیبهشت 1393 محققان بر آن شدند تا پژوهشی را باهدف بررسی تأثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص‌های بیمارستانی انجام دهند. بدین منظور فاصله زمانی یک سال قبل و دو سال بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت بررسی شد تا ازاین‌رو با سنجش و مقایسه میزان شاخص‌ها در بین بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران، بتوان راهکارهایی را برای بهبود عملکرد این مراکز ارائه داد.

بر اساس یافته‌های این پژوهش، اجرای طرح تحول نظام سلامت بر درصد کسورات بیمه‌ای و هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی (محور درآمد و هزینه)، درصد اشغال تخت، میزان چرخش تخت و تعداد مراجعان اورژانس (محور شاخص‌های عملکردی تخت)، درصد زایمان طبیعی (محور دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی طرح تحول سلامت)، تعداد پذیرش آنژیوپلاستی و تعداد پذیرش سی‌تی‌اسکن (محور پاراکلینیک) و نسبت نیروی انسانی به تخت فعال (محور نیروی انسانی) تأثیرگذار بوده‎است.

طرح تحول نظام سلامت با ایجاد بار مالی سنگین بر سازمان‌های بیمه‌گر با رشد بالای تعرفه‌ها و عدم پیش‌بینی برنامه‌هایی جهت کنترل ارائه خدمت در مراکز دولتی ارائه‌دهنده خدمات سلامت، توانایی سازمان‌های بیمه‌گر را جهت بازپرداخت به بیمارستان‌ها و عمل به تعهدات خود کاهش داد.

     نتایج یک پژوهش دانشگاهی

در تحلیل نتایج طرح تحول سلامت، مشخص شد که «کاهش پرداخت‌های مردمی در بخش بستری دولتی»، «کاهش تعداد افراد فاقد بیمه»، «حفاظت از بیماران آسیب‌پذیر»، «توسعه زایمان طبیعی»، «ارتقای دارایی‌های مشهود حوزه سلامت» و «بهبود دسترسی به خدمات تخصصی» از آثار مثبت طرح بوده‎است. درعین‌حال «افزایش تقاضای القایی»، «افزایش کل هزینه‌های درمانی»، «افزایش بار مراجعات مراکز دولتی»، «افزایش سهم هزینه‌های سلامت از سبد هزینه خانوار»، «افزایش نارضایتی کادرهای درمانی به دنبال بی‌عدالتی در پرداخت‌ها» و «افزایش اختلالات در زنجیره تأمین دارو» به‌عنوان آثار منفی طرح شناسایی شد.

به‌علاوه عدم انجام مطالعات امکان‌سنجی و وجود منابع پایدار برای ادامه طرح، مغایرت با سیاست‌های بالادستی، تضاد منافع در سیاست‌گذاری، اولویت درمان بر پیشگیری، مدیریت ناکارآمد منابع انسانی و پایین بودن اثربخشی سیاست‌ها به‌عنوان چالش‌های اصلی طرح شناسایی شدند.

نتایج این پژوهش دانشگاهی نشان می‌دهد که باوجود دستاوردهای طرح تحول سلامت، عدم یکپارچگی و عدم برخورداری از منطق صحیح اقتصادی مانع تحقق اهداف نهایی طرح‌ شده و با گذشت زمان برخی از آثار مثبت آن که با صرف منابع زیادی به دست آمده بودند، روند معکوس به خود گرفته که نیاز به بازبینی دارد.

     تحمیل بار مالی به بیمه‌ها

محمدرضا واعظ مهدوی که از کارشناسان حوزه اقتصاد سلامت به‎شمار می‌رود که سوابق مدیریتی و اجرایی زیادی در این حوزه دارد، در ارتباط با مشکلات و چالش‌های طرح تحول سلامت، عنوان کرده‌است؛ اتفاق مهمی که در طرح تحول سلامت افتاد این بود از همان سال نخست از حدود چهار هزار و 700 میلیارد تومان اعتبار برای اجرای طرح از محل هدفمندی یارانه‌ها در نظر گرفته شد سه هزار و 300 میلیارد تومان از آن برای برنامه کاهش فرانشیز اختصاص پیدا کرد. حدود 560 میلیارد تومان برای تعمیر بیمارستان‌ها و حدود 300 میلیارد تومان برای بخش سزارین تخصیص داده شد.

پس از اجرای طرح تحول سلامت، بیمه‌ها شروع به پرداخت صورت‌حساب‌ها کردند، درنتیجه عملاً بار مالی کاهش فرانشیز روی دوش بیمه‌ها قرار گرفت و اعتبار در وزارت بهداشت باقی ماند. در همان ماه‌های نخست که محاسباتی انجام می‌دادیم و صورت‌ساب‌ها را آنالیز می‌کردیم به این جمع‌بندی رسیدیم که عملکرد این سه هزار و 300 میلیارد تومان حداکثر یک هزار میلیارد تومان خواهد بود؛ یعنی آن مقدار تعهداتی که باید توسط اعتبارات در وزارت بهداشت و در سیستم بیمارستانی انجام شود به یک هزار هم نخواهد رسید، اما هزینه‌کرد بیمه‌ها بسیار بیشتر خواهد شد و این لازمه‌اش این بود که تصمیمی گرفته شود و این اعتبار به‌جای اینکه این طرف بیاید، در بیمه‌ها هزینه شود.

آنچه مسلم است، طرح تحول سلامت نمی‌بایست و نمی‌تواند متوقف شود. زیرا در این صورت، دوباره شاهد افزایش هزینه‌های پرداختی مردم بابت درمان خواهیم بود و این موضوعی نیست که بتوان به‌آسانی از کنار آن عبور کرد. پس مهم‌ترین موضوع در تداوم اجرای طرح تحول سلامت، مدیریت هزینه‌هاست که باید به‌دقت و درستی اعمال شود. همچنین وزارت بهداشت نباید هم‌زمان کار سیاست‌گذاری و نظارت و اجرا را داشته باشد؛ بلکه می‌بایست در حوزه سیاست‌گذاری و نظارت، کارها را پیش ببرد و اجازه دهد که اجرای طرح تحول سلامت از طریق بیمه‌ها دنبال شود.