سپهرغرب، گروه خبر - سمیرا گمار: معاون توسعه مدیریت و منابع اداره کل بیمه سلامت استان همدان گفت: در حال حاضر بیش از یک‌میلیون و سه هزار نفر یعنی بیش از 55 درصد جمعیت استان تحت پوشش بیمه سلامت هستند که نسبت به سال قبل کاهش پنج‌درصدی را در این بخش نشان می‌دهد که یکی از بزرگ‌ترین دلایل این کاهش هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای با سایر نهادهای بیمه‌ای است.
حمید محمدی در بخش اول سخنان خود به معرفی اجمالی سازمان بیمه سلامت و عملکرد این دستگاه بابیان اینکه هفته بیمه سلامت از 27 مهرماه شروع‌شده و تا سوم آبان‌ماه ادامه خواهد داشت، به نقش و اهمیت رسانه‌ها به‌عنوان الگوهای کامل اطلاع‌رسانی در دنیای امروز اشاره کرد و گفت: سازمان بیمه سلامت ایران به‌عنوان بزرگ‌ترین بیمه کشور با بیش از 40 میلیون نفر جمعیت تحت پوشش، در چهار صندوق کارکنان دولت، اقشار، روستاییان و بیمه همگانی یا ایرانیان ارائه خدمت می‌کند.
وی خاطرنشان کرد: در حال حاضر بیش از یک‌میلیون و سه هزار نفر یعنی بیش از 55 درصد جمعیت استان تحت پوشش بیمه سلامت هستند که نسبت به سال قبل کاهش پنج‌درصدی را در این بخش نشان می‌دهد؛ یکی از بزرگ‌ترین دلایل این کاهش هم‌پوشانی‌های با سایر نهادهای بیمه‌ای است، لذا اگر کسی بیش از یک دفترچه بیمه در اختیار داشته باشد در راستای حفظ و تجمیع منابع کشور باید تنها یکی از آن‌ها را در اختیار داشته باشد.
معاون توسعه مدیریت و منابع اداره کل بیمه سلامت استان همدان در ادامه با اشاره به هزینه‌های سازمان بیمه سلامت، اظهار کرد: در طی سال‌های مختلف سازمان دچار چالش‌های فراوان شده و این امری غیرقابل‌انکار است، اجرای هر طرحی نیز تبعات هزینه‌ای خود را دارد، ازجمله اجرای طرح تحول نظام سلامت که از اواسط سال 92 انجام شد و هزینه 90 میلیارد تومانی را در سال 96 به 325 میلیارد تومان رساند.
محمدی تأکید کرد: ضمن اینکه هر طرحی الزامات قانونی خاصی نیز دارد، همه اقداماتی که در سازمان بیمه سلامت صورت می‌گیرد مطابق نظر مسئولان ارشد کشور و وزارتخانه و رهبر معظم انقلاب (دامت برکاته) در این راستا است که بیمه‌شده‌ها به‌جز درد بیماری درد دیگری نداشته باشند.
وی بابیان اینکه در قانون درصد پرداختی بیمه‌شده در بخش‌های مختلف، تعریف‌شده، تصریح کرد: خوشبختانه با اجرای طرح تحول نظام سلامت، مشکل تهیه بسیاری از لوازم موردنیاز بیمار از بیرون، برطرف شد. ضمن اینکه با این اوصاف نیز ممکن است محدودیت برخی اقلام موردنیاز بیمه‌شده‌ها را با تنگنا مواجه کند که به دلیل اعمال تحریم‌های ناعادلانه و ظالمانه بر جمهوری اسلامی ایران است، اما بااین‌حال معتقدیم به‌مرورزمان باتدبیر و سیاست می‌توان این مشکلات را نیز برطرف شود.
معاون توسعه مدیریت و منابع اداره کل بیمه سلامت استان همدان ابراز کرد: تعداد مراکز طرف قرارداد ما در حال حاضر 778 مرکز اعم از بخش‌های دولتی، بیمارستانی، و غیردانشگاهی، پزشکان، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و پاراکلینیک‌ها را در برگرفته و به مردم خدمت‌رسانی می‌کنند، قریب به هشت مرکز تخصصی نیز در این بخش جای گرفته و بیمه‌شده‌ها می‌توانند با پرداخت کمترین هزینه از خدمات پزشکی تخصصی و فوق تخصصی بسیار نازلی بهره‌مند شوند.
محمدی در ادامه بابیان اینکه عمده وظایف ما در سازمان بیمه سلامت اطلاع‌رسانی وظایف سازمان جهت آگاهی بخشی به مردم از حقوق خویش، افزود: خوشبختانه می‌توان گفت تا حدودی موضوع دسترسی عادلانه در این حوزه اجرایی شده، کما اینکه با کاهش تصدی مسئولیت مبتنی بر اجرای اصل 44 تلاش ما ارائه بهترین خدمت با الکترونیکی کردن فعالیت‌ها به کارفرمایان است.
بخش دوم این نشست در دفتر سپهرغرب به پرسش و پاسخ اختصاص داشت که در ادامه می‌آید:

     به‌عنوان نخستین سؤال بفرمایید ازآنجایی‌که سازمان بیمه سلامت واسطه بین مردم و بخش درمان است، در فضای درمان چگونه از حق کارفرمای خود دفاع می‌کنید؟
سازمان بیمه سلامت بر پاسخگو بودن اعتقاد راسخ داشته و هرکسی به هر نحوی در این بخش سؤال داشته باشد می‌تواند با خط ارتباطی 1666 مطالبات و سؤالات خود را مطرح کند؛ سؤالات در این بخش ضبط و رصد شده و پاسخگویی نامناسب در ارزیابی عملکرد متصدیان تأثیر دارد. علاوه بر این در کلیه بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد شماره اداره کل و مرکز رسیدگی به شکایات و پاسخگویی به سؤالات بیمه‌شدگان درج‌شده و همه مراکز مکلف به درج این پوستر هستند، اداره نظارت و ارزشیابی، روابط عمومی، صندوق پیشنهادات و انتقادات، رسیدگی به مشکلات و پاسخگویی به سؤالات با حضور مدیرکل نیز همگی از مواردی است که این حق را به بیمه‌شدگان می‌دهد که حقوق خود را پیگیری کنند.
این حق مردم است که بدانند حقوقشان چیست و این اصل انکارناپذیر است، لذا علاوه بر موارد مذکور حقوق کارفرمایان در دفاتر پیشخوان، ادارات استانی و شهرستانی درج‌شده است

     مصداقی از پیگیری و به نتیجه رسیدن مشکلی در این بخش خاطرتان هست؟
موارد بسیار زیادی بوده است، از پیگیری پرداخت مبلغ بالاتر از مبلغ مصوب تا رسیدگی به شکایات؛ ضمن اینکه اگر هر یک از مراکز طرف قرارداد ما بخواهد از قانون تخطی کرده و تخلف کند، خود متضرر شده و در این فضای رقابتی اعتبار خود را از دست می‌دهد، همین امر می‌تواند به این بخش کمک کند که خطاها به حداقل برسد.
در نظام ارجاع که به سطح‌بندی دریافت خدمت روستاییان اطلاق می‌شود، موارد بسیاری بوده، در این بخش طبق قانون اگر پزشک عمومی نتواند بیماری فرد روستایی را تشخیص دهد او را به یک پزشک متخصص ارجاع می‌دهد، او هم اگر نتوانست کاری انجام دهد به سطح دو و فوق تخصص ارجاع می‌دهد؛ بازخورد این موضوع به سطح پایین‌تر انجام‌شده و اگر فرد روستایی نظام ارجاع را رعایت نکند، خوش متضرر می‌شود چون باید هزینه‌ها را به‌صورت آزاد پرداخت کند، مگر در موارد اورژانسی و پنج بیماری خاص که بدون نیاز به‌نظام ارجاع می‌تواند از این خدمات استفاده کند.

     سازمان بیمه سلامت برخی از خدمات را حذف کرده و بیمه‌شده به بیمارستان‌های دولتی ارجاع داده می‌شود، حال دو سؤال در این بخش مطرح است، آیا خدمات بیمارستان‌ها را قبول دارید که کارفرما را به آنجا می‌فرستید؟ و دو اینکه همه بیمارستان‌ها خدمات موردنظر را ارائه نمی‌دهند، این موضوع را چگونه مدیریت می‌کنید که حقوق بیمه‌شده تأمین شود؟
بیمه سلامت همگانی برای اقشار آسیب‌پذیر تنها با پرداخت هزار تومان برای چاپ دفترچه صورت می‌گیرد، افراد باید به بخش دولتی مراجعه کنند چراکه دولت امکان خدمت‌رسانی رایگان در بخش سرپایی و بستری را برای آنان فراهم آورده و ما به ازای دریافت خدمت رایگان از این بخش استفاده می‌کنند.
اما پاسخ سؤال دوم؛ ببینید نظارت صددرصدی در هیچ جا وجود ندارد، اما ارزیابی بر عهده معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی است، در این راستا حضور یک ناظر کیفی در دانشگاه و ارائه خدمت به همه مردم و نظارت بر عهده این بخش است، ضمن اینکه ناظران بیمارستانی نیز این موضوع را رصد می‌کنند، مضاف بر اینکه در بخش پزشکی کوچک‌ترین قصور پزشکی منجر به شکایت می‌شود و همین امر برای پزشکان متعهد به حفظ و تأمین سلامتی جان افراد و دارای وجدان کاری بازدارنده است.

     در طلیعه صحبت‌هایتان به صندوق‌ها اشاره کردید، این بخش را تبیین می‌کنید؟
صندوق «کارکنان دولت» جمعیتی بالغ‌بر 126 هزار و781 نفر را در برمی‌گیرد، در این بخش الزام قانونی این است که کارمند دولت باید برای خود و افراد خانواده دفترچه سلامت دریافت کند به‌استثنای کسانی که همسر شاغل داشته باشند.
صندوق «سایر اقشار» شامل دانشجویان، طلاب، بنیاد شهید و ایثارگران بوده و تعریف مشخصی دارد.
صندوق «روستایی» شامل شهرهایی که زیر 20 هزار نفر بوده و افرادی که ساکن روستا هستند.
ذکر یک نکته ضروری است اینکه از همه‌کسانی که تمول مالی داشته و قادر به پرداخت 220 هزار تومان به‌عنوان حق بیمه سالیانه هستند، از زمره بیمه همگانی خارج شوند.

     در برنامه‌های شما تمهیدی برای اینکه کل اطلاعات بیمار روی یک تراشه قرار گیرد تا پزشک اوضاع کلی بیمار را بداند، وجود دارد؟
هشتمین هدف راهبردی سال 1400 بیمه سلامت با استقرار سازمان الکترونیک بیمه سلامت دقیقاً همین موضوع را در برمی‌گیرد؛ یکی از آرزوهای سازمانی ما این است که از کاغذبازی‌ها خلاص شویم، البته در حال حاضر سیستم تائید خدمات مستقر بوده و اگر کسی بخواهد خدمات گران‌بها نظیر ام آری آی، سی‌تی‌اسکن و رادیوتراپی را بدون ضرورت دریافت کند، باید هزینه را خودش پرداخت کند و دولت در این زمینه مسئولیتی را نمی‌پذیرد.
سازمان الکترونیک ابتدا در پی طرح حذف دفترچه بیمه است، که گام نخست آن با طرح استحقاق سنجی در حال اجرا است و بیمه‌شده نیازی به ارائه دفترچه نداشته و تائید خدمات و احراز هویت به‌صورت الکترونیکی انجام می‌شود، دومین گام نیز حذف هم‌پوشانی‌ها است.
در گام بعدی که خدمات سرپایی را شامل می‌شود، این امکان فراهم می‌شود که بیمه‌شده با هر موسسه‌ای که طرف قرارداد است، آنجا سابقه بیماری ارائه شود چراکه برخی بیماران نمی‌توانند شرح‌حال خوبی ارائه دهند.

     اگر بیمار تمایلی برای انجام این خدمات گران‌بها بدون دلیل نداشته و پزشک آن را تجویز کند، چه باید کرد؟!
پزشکان با سیستم تائید خدمات ارزیابی‌شده و بازخورد آن به آن‌ها ارائه می‌شود، شرایطی نیز در این بخش وجود دارد به‌طور مثال پزشک عمومی حائز شرایط برای نوشتن ام آر آی نیست! بررسی تعداد گزارش‌های نرمال در شورای هماهنگی سازمان از عملکرد پزشکان برای حل این مسئله به کمک سازمان بیمه سلامت و بیمه‌شده می‌آید اگر غیرضروری باشد قطعاً سازمان بیمه‌گر زیر بار هزینه‌های این‌چنینی نمی‌رود، کما اینکه وقتی به پزشک اعلام شود که برای مثال 20 درصد از تجویزهای شما در این بخش صحیح بوده است مراقب خودش خواهد بود. و نکته پایانی اینکه ما در تلاش هستیم تا در بخش خدمات و داروهای گران‌بها با رعایت عدالت و انصاف حافظ منافع همه افراد ذی‌ربط باشیم.

     به‌عنوان سؤال پایانی بیمه سلامت در حوزه آموزش بیمه‌شدگان برنامه‌ای برای کارفرمایان خود دارد؟
قطعاً اطلاع‌رسانی و آموزش همگانی از وظایف ما است، اگرچه وظیفه اولیه این بخش مثلاً آگاهی بخشی در خصوص عوارض مصرف خودسرانه دارو بر عهده سازمان غذا و دارو بوده و وظیفه اصلی بر عهده دانشگاه علوم پزشکی است که پزشکان این نکته را در آنجا فراگیرند که نوع تجویز را رعایت کنند. ضمن اینکه این واقعیت نیز وجود دارد که حضور یک کارمند برای این حوزه در سازمان کفاف نمی‌دهد، اگرچه فرهنگ عمومی به لطف خدا در بین مردم ما بالا است، اما اینکه مشاوره سلامت داشته باشیم، نداریم، البته با استقرار میز خدمت و حضور یک پزشک مشاور فنی که علاوه بر تائید دارو به مراجعان که روزی بالغ‌بر 150 نفر را شامل می‌شود، خدمات و اطلاعات موردنیاز ارائه می‌شود.